본인부담상한제 상한액 넘긴 병원비, 초과금은 공단이 환급합니다
건강보험 본인부담금만 합산되며 비급여·선별급여·상급병실료 차액 등은 제외됩니다
📊 본인부담상한제 2025년 소득분위별 상한액
1분위 89만원 · 2~3분위 110만원 · 4~5분위 170만원 · 6~7분위 320만원 · 8분위 437만원 · 9분위 525만원 · 10분위 826만원
본인부담상한액은 가입자의 소득 수준에 따라 10개 구간으로 나뉘며, 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 더 많은 금액을 환급받습니다. 위 금액은 2025년 진료분 기준이며 매년 전국소비자물가변동률을 반영해 조정됩니다. 요양병원에 120일을 초과하여 입원한 경우에는 상한액이 더 높게 적용됩니다(1분위 141만원 ~ 10분위 1,074만원). 내 소득분위와 정확한 상한액은 공단 안내에서 확인할 수 있습니다.
본인부담상한제 자주 묻는 질문
1. 사전급여와 사후환급은 어떻게 다른가요?
• 사전급여는 같은 요양기관에서 진료받아 그 해 본인부담금이 최고 상한액을 넘으면 환자는 상한액까지만 내고 초과분은 병원이 공단에 직접 청구하므로 별도 신청이 필요 없습니다. 사후환급은 여러 기관 진료비를 합산해 상한액 초과분을 다음 해에 정산·지급하는 방식입니다.
2. 신청은 어떻게 하나요?
• 공단이 보낸 지급신청서에 진료받은 사람의 인적사항과 계좌를 적어 홈페이지, 건강보험25시 앱, 지사방문, 전화, 팩스, 우편, 정부24로 신청하면 됩니다. 공단 홈페이지나 앱에서 환급 동의 계좌를 미리 등록해두면 별도 신청 없이 자동 입금됩니다.
3. 모든 병원비가 환급 대상인가요?
• 건강보험이 적용된 본인일부부담금만 합산됩니다. 비급여, 선별급여, 임플란트, 2·3인실 상급병실료 차액, 추나요법 본인부담 등은 상한제 적용에서 제외됩니다. 정확한 대상 여부는 공단 안내로 확인하세요.
본인부담상한제 놓치기 쉬운 핵심정보
핵심정보 1 — 소멸시효(신청 기한)
• 환급금에는 청구 소멸시효가 있어 오래 방치하면 받지 못할 수 있습니다. 지급 안내를 받았거나 대상이라고 생각되면 미루지 말고 조회·신청하는 것이 안전합니다. 정확한 기한은 공단에 확인하세요.
핵심정보 2 — 요양병원 120일 초과 별도 상한액
• 요양병원 입원일수가 연 120일을 초과하면 일반 기준보다 높은 상한액이 적용됩니다. 장기 요양병원 이용자는 자신에게 적용되는 상한액 구간을 반드시 별도로 확인해야 합니다.
핵심정보 3 — 계좌 자동입금 등록
• 공단 홈페이지 또는 건강보험25시 앱에서 환급 동의 계좌를 한 번 등록해두면, 이후 발생하는 초과금이 신청 절차 없이 자동으로 입금됩니다. 부모님 등 가족 것도 대리 등록이 가능한지 함께 확인해두면 편리합니다.
본인부담상한제 상세 안내
본인부담상한제는 1년(1월 1일~12월 31일) 동안 병·의원, 약국에서 낸 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 넘으면 초과분을 국민건강보험공단이 부담해 돌려주는 제도입니다. 상한액은 건강보험료를 기준으로 산정한 소득분위(1~10분위)에 따라 정해지며, 소득이 낮을수록 상한액이 낮습니다. 적용 방식은 병원이 바로 정산하는 사전급여와 다음 해에 정산해 지급하는 사후환급으로 나뉩니다.
1. 대상 (누가 받나요)
• 건강보험 가입자와 피부양자 중, 1년간 낸 건강보험 본인부담금이 본인 소득구간 상한액을 초과한 사람이 대상입니다. 미지급 초과금이 있는 경우 조회 후 신청할 수 있습니다.
2. 제외 항목 (합산되지 않는 비용)
• 비급여, 선별급여, 임플란트, 2·3인실 상급병실료 차액, 추나요법 본인부담 등은 상한제 합산 대상에서 제외됩니다. 건강보험이 적용된 본인부담금만 합산된다는 점을 유의하세요.
3. 신청·조회 방법
• 국민건강보험공단 홈페이지 로그인 → 민원여기요(사이버민원센터) → 환급금(본인부담상한액 초과금) 조회/신청 순서로 진행합니다. 건강보험25시 앱, 지사방문, 유선(1577-1000), 우편·팩스, 정부24로도 신청할 수 있습니다.
본인부담상한제 관련 필수 정보
본인부담상한제 공식 정보 확인하기 →출처: 국민건강보험공단 · 보건복지부 · 최종 확인 2026년 9월
