본인부담금상한제, 1년치 초과 병원비를 돌려받는 제도
연간 본인부담금이 소득분위별 상한액(2025년 진료분 89만~826만원)을 넘으면 초과분을 공단이 환급합니다.
📊 본인부담금상한제 소득분위별 상한액 기준
2025년 진료분: 1분위 89만원 ~ 10분위 826만원 (요양병원 120일 초과 입원 시 141만~1,074만원)
상한액은 건강보험료 수준에 따라 7개 구간으로 나뉩니다. 2025년 진료분 기준으로 1분위 89만원, 2~3분위 110만원, 4~5분위 170만원, 6~7분위 320만원, 8분위 437만원, 9분위 525만원, 10분위(최고상한) 826만원입니다. 요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는 별도의 높은 상한액(1분위 141만원 ~ 10분위 1,074만원)이 적용됩니다. 참고로 2026년 진료분의 최고상한액은 843만원(요양병원 120일 초과 1,096만원)으로 고시되었습니다. 산정 대상은 급여 본인부담금이며, 비급여·전액본인부담·선별급여·상급병실료·추나요법 등은 제외됩니다.
본인부담금상한제 자주 묻는 질문
1. 언제, 어떻게 환급받나요?
• 여러 병원 이용분을 합산하는 사후환급은 진료가 끝난 다음 해 8월경부터 공단이 대상자를 정해 안내문을 보냅니다. 안내문을 받으면 홈페이지·건강보험 앱·유선(1577-1000)·방문·우편으로 신청할 수 있습니다.
2. 어떤 비용이 상한제에서 제외되나요?
• 비급여, 전액 본인부담금, 선별급여, 임플란트, 상급병실(2·3인실 제외 상급) 차액, 추나요법 등은 본인부담상한액 산정에서 제외됩니다. 즉 건강보험이 적용된 급여 본인부담금만 합산됩니다.
3. 안내문을 못 받았는데 확인할 수 있나요?
• 네. 국민건강보험공단 홈페이지 '본인부담상한액 초과금 조회/신청' 메뉴 또는 고객센터(1577-1000)로 대상 여부와 금액을 직접 조회·신청할 수 있습니다. 지급동의계좌를 등록하면 이후 환급금은 자동 지급됩니다.
본인부담금상한제 놓치기 쉬운 핵심정보
핵심정보 1 — 지급동의계좌 등록
• 신청서 제출 시 지급동의계좌를 함께 등록하면, 다음 해부터는 별도 신청 없이 환급금이 자동 입금됩니다. 매년 신청을 놓치는 일을 막을 수 있습니다.
핵심정보 2 — 요양병원 120일 초과 입원
• 요양병원에 120일을 초과해 입원하면 일반 상한액(최고 826만원)이 아니라 더 높은 상한액(최고 1,074만원, 2025년 진료분)이 적용됩니다. 예상 환급액이 달라질 수 있으니 유의해야 합니다.
핵심정보 3 — 소멸시효 3년
• 환급금은 지급 통지일 등으로부터 3년이 지나면 소멸시효로 받을 수 없게 될 수 있습니다. 안내문을 받거나 대상임을 확인하면 미루지 말고 신청하는 것이 좋습니다.
본인부담금상한제 상세 안내
본인부담상한제는 과도한 의료비 부담을 덜어주기 위해 만든 건강보험 제도입니다. 1년(1월~12월) 동안 환자가 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 소득 수준별로 정해진 상한액을 넘으면, 그 초과금액을 국민건강보험공단이 부담해 돌려줍니다. 크게 병원에서 그 자리에서 상한액까지만 받는 '사전급여'와, 여러 기관 이용분을 다음 해에 합산해 돌려주는 '사후환급'으로 나뉩니다.
1. 대상 조건
• 건강보험 가입자·피부양자로서 연간 급여 본인부담금 합계가 본인 소득분위 상한액을 초과한 경우가 대상입니다. 비급여 등 제외 항목은 합산되지 않습니다.
2. 상한액 결정 기준
• 상한액은 전년도 건강보험료를 기준으로 산정한 소득분위(1~10분위, 7개 구간)에 따라 차등 적용됩니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 더 일찍 환급 대상이 됩니다.
3. 신청·조회 방법
• ① 공단 안내문 수령 또는 홈페이지에서 대상 조회 → ② '본인부담상한액 초과금 조회/신청' 메뉴 로그인 후 신청(또는 유선 1577-1000·지사 방문·우편) → ③ 본인 계좌로 환급금 지급 순서로 진행합니다.
본인부담금상한제 관련 필수 정보
본인부담금상한제 초과금 조회·신청하기 →출처: 국민건강보험공단 · 보건복지부 · 정부24 · 최종 확인 2026년 9월
