본인부담상한액초과금, 대상이면 1인 평균 136만 원 돌려받습니다
환급금은 본인 명의 계좌로만 지급되며, 지급동의계좌 미등록자는 직접 신청해야 받을 수 있습니다.
📊 본인부담상한액초과금 대상조건 (2025년 진료분 기준)
소득분위별 상한액 89만~826만 원 (요양병원 120일 초과 입원 시 141만~1,074만 원)
본인부담상한제는 1년간(1월 1일~12월 31일) 건강보험이 적용된 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 넘으면 그 초과분을 공단이 부담하는 제도입니다. 2025년 일반 상한액은 소득 1분위 89만 원, 2~3분위 110만 원, 4~5분위 170만 원, 6~7분위 320만 원, 8분위 437만 원, 9분위 525만 원, 최고(10분위) 826만 원으로 소득이 낮을수록 상한액도 낮습니다. 상한액은 개인별 연평균 건강보험료를 기준으로 소득분위를 산정해 결정되므로, 정확한 본인 상한액과 대상 여부는 공단 조회 결과로 확인하는 것이 가장 정확합니다.
본인부담상한액초과금 자주 묻는 질문
1. 언제부터 지급되나요?
• 2025년 진료분은 개인별 상한액이 확정된 뒤 2026년 8월 31일부터 안내문이 발송됐습니다. 지급동의계좌를 미리 등록한 대상자는 별도 신청 없이 9월 2일부터 순차 자동 지급됩니다.
2. 신청을 안 하면 못 받나요?
• 지급동의계좌가 등록돼 있으면 자동 지급되지만, 미등록자는 공단 홈페이지·모바일앱·지사·정부24·유선(1577-1000) 등으로 직접 신청해야 합니다. 환급금은 소멸시효가 3년이므로 지난 진료분도 조회해 보는 것이 좋습니다.
3. 가족 계좌로도 받을 수 있나요?
• 환급금은 원칙적으로 본인 명의 계좌로만 지급됩니다. 부득이하게 가족 등 타인 계좌로 받아야 하는 경우에는 가까운 공단 지사 방문 등 별도 절차가 필요하니 먼저 고객센터로 문의하세요.
본인부담상한액초과금 놓치기 쉬운 핵심정보
핵심정보 1 — 제외되는 의료비
• 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 차액, 추나요법 등은 상한제 대상에서 제외됩니다. 실제 낸 병원비 전부가 아니라 건강보험이 적용된 본인부담금만 합산된다는 점을 유의하세요.
핵심정보 2 — 소멸시효 3년
• 환급금은 통지·지급 시점부터 소멸시효가 3년입니다. 안내문을 받고도 신청하지 않았거나 예전 진료분을 놓쳤다면, 시효가 지나기 전에 조회 후 신청해야 받을 수 있습니다.
핵심정보 3 — 사전급여와 사후환급
• 같은 병원에서 본인부담금이 최고상한액(2025년 826만 원)을 넘으면 환자는 그 금액까지만 내고 초과분은 병원이 공단에 직접 청구합니다(사전급여). 여러 병원 이용 등으로 사후에 상한액을 넘은 경우에는 다음 해에 초과금을 환급받게 됩니다(사후환급).
본인부담상한액초과금 상세 안내
본인부담상한제는 큰 병이나 장기 치료로 의료비 부담이 커진 국민을 보호하기 위한 제도입니다. 1년 동안 건강보험이 적용된 본인부담금을 모두 합산해 개인별 상한액과 비교하고, 초과한 금액을 국민건강보험공단이 대신 부담해 돌려줍니다. 상한액은 소득 수준(연평균 보험료 분위)에 따라 다르며, 소득이 낮을수록 낮게 적용돼 저소득층의 부담을 더 크게 덜어 줍니다.
1. 대상 여부
• 건강보험 가입자와 피부양자가 대상입니다. 2025년 진료분에서는 226만 2,605명이 확정됐으며, 이 중 65세 이상 고령층이 57.9%, 소득 하위 50% 이하가 89.1%를 차지했습니다.
2. 상한액 산정 기준
• 개인별 연평균 건강보험료로 소득분위(1~10분위)를 매겨 상한액이 정해집니다. 2025년 일반 상한액은 89만~826만 원, 요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우 141만~1,074만 원이 적용됩니다.
3. 실제 신청·조회 방법
• 국민건강보험 홈페이지 또는 모바일앱(The건강보험)에 로그인해 '환급금(본인부담상한액 초과금) 조회/신청' 메뉴에서 확인합니다. 미지급 금액이 있으면 본인 명의 계좌를 입력해 신청하고, 온라인이 어려우면 지사 방문·팩스·우편·정부24·유선(1577-1000)으로도 신청할 수 있습니다.
본인부담상한액초과금 관련 필수 정보
본인부담상한액초과금 조회·신청하기 →출처: 보건복지부 · 국민건강보험공단 · 최종 확인 2026년 9월
